test 1

Test Fibromyalgie

•QUESTIONNAIRE DE MESURE DE L’IMPACT DE LA FIBROMYALGIE  

• 

•Nom : _________________________________   Date :___ /___/____   

•  

•Les questions qui suivent ont pour objectif de mesurer les conséquences de votre fibromyalgie sur votre santé. Les réponses que vous fournirez à ce questionnaire nous permettront de mieux connaître l’impact de votre maladie sur votre vie de tous les jours.  

•  

•Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions :  

•  

•-soit en mettant une croix X dans la case correspondante à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

                     _______________________________________________________________
 

• aucune douleur  douleurs très importantes  

•Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia impact Questionnaire : development and validation. J Rheumatol 1991 ; 18 : 728-33.   

•Perrot S, Dumont D, Guillemin F, Pouchot J, Coste A and The « French Group For Quality Of Life Research ». Quality Of Life In Women With Fibromyalgia Syndrome: Validation Of The Qif, French Version Of The Fibromyalgia Impact Questionnaire. J Rheumatol. 2003; 30:1054-9.

•Au cours des 7 derniers jours,  

•2. Combien de jours vous-êtes vous senti(e) bien ?  

•Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, passez à la question 5 

•  

•3. Combien de jours de travail avez vous manqué à cause de la fibromyalgie ?  

• 

•4. Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d’autres problèmes liés à votre fibromyalgie vous ont-ils gêné (e) dans votre travail ?

                                                 ___________________________________________________________
 

                              aucune gêne  gêne très importante